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阜宁县医疗保险基金管理中心副主任彭友山政风...

  • 访谈嘉宾:县医疗保险基金管理中心副主任:彭友山 , 网民
  • 访谈时间:2019年03月07日 11:00
  • 访谈摘要:
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  • [管理员 主持人]

    01、请彭主任简要介绍一下县医疗保障局的主要职责及县医疗保险基金管理中心的主要业务。[2019-03-07 11:00:00]

    [县医疗保险基金管理中心副主任 彭友山]

    好的。县医疗保障局负责贯彻落实中央有关医疗保障工作的方针政策和省市县委的决策部署,具体职责有医疗保障基金预决算管理,组织实施医疗保障筹资和待遇政策制定、组织实施统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施、医保目录支付标准和医保目录准入谈判工作,负责医疗保险监督管理等职责。

    县医疗保险基金管理中心主要险种有城镇职工基本医疗保险、城乡居民(含学生儿童)基本医疗保险和生育保险。近年来,我县先后实施了城镇职工和城乡居民大病保险、住院补充医疗保险等政策,实现了城乡医疗保险制度全覆盖,并且我县已实现了全国范围内异地就医联网结算全覆盖,截止目前,我县城乡基本医疗保险参保人数 94.8万人,其中:城镇职工基本医疗保险参保人数11.9万人,城乡居民基本医疗保险参保人数82.9万人。[2019-03-07 11:00:16]

    [网民]

    问1:领导您好,听说新成立了个医疗保障局,我就想问一下那个医疗救助是不是在你们这个局办理?     [2019-03-07 11:02:36]

    [县医疗保险基金管理中心副主任 彭友山]

    答: 这位同志您好,首先感谢你对医疗保障事业的关注,医疗救助职责已从县民政局划入到县医疗保障局。医疗保障局的工作职责在原有医疗保险基金预决算,医疗保险基金的筹集、支付、核算和管理等职责的基础上,将人社局社保中心的生育保险职责,民政局的医疗救助职责,卫计委的药品和医用耗材集中采购监管,物价局的药品和医疗服务价格管理职责,、药品和医用耗材集中采购价格谈判机制等职责,划入到医疗保障局。[2019-03-07 11:03:16]

    [网民]问2:我是一名村干部,我村有一户普通居民春节前在县院检查出患了胃癌,已经动过手术,药费在县院已经现场报销了,现听说县里有个大病医疗救助政策,请这个怎么办呀? [2019-03-07 11:05:16]

    [县医疗保险基金管理中心副主任 彭友山]

    答:这名村干部你好,是有大病医疗救助这一政策。根据机构改革方案,医疗救助职能已由民政部门划转到医疗保障局,医疗救助覆盖对象为我县户籍中的低保、五保、建档立卡贫困户、临时救助对象的大重病患者、60年代精简退职职工、重点优抚对象、孤儿、特困职工、重残以及建档立卡户等困难群体。你村的这位居民患有大病,可以申请大病医疗救助。具体申请流程为:首先向户籍所在镇的民政办申请临时救助,待临时救助审批后,带县院发票、出院小结、患者本人或代办人的农商行银行卡复印件到镇级医保经办机构申请大病医疗救助。对政策范围内的个人负担部分按70%给予救助,年度最高限额为15万元。[2019-03-07 11:07:16]

    [网民]问3:领导您好,我的邻居在苏州工作,他母亲身体不大好,现在退休了,想到苏州去和他一起住,但看病报销来回跑不方便,听说医保现在可以异地算账,能给我解释一下吗?  [2019-03-07 11:08:16]

    [县医疗保险基金管理中心副主任 彭友山]

    答:您好!目前,我县已实现全国范围内异地就医联网结算全覆盖。你邻居的母亲现已退休,可持社会保障卡到县院、中医院、二院办理转外就诊,并开通社保卡在异地直接结算功能。也可以让当事人带身份证和房产证(暂住证)到医保服务大厅办理异地安置手续后,在安置地就医医院直接刷卡结算。办理好相关手续后,就医时就可在苏州定点医院当场直接刷卡结算,不需要将发票送回来结报,一是省去患者来回奔波;二是不需要先行垫付大额医药费用;三是当场结报,也提高了结算效率。[2019-03-07 11:10:16]

    [网民]问4:领导您好,我爸爸是一名退休职工,我想问您医保卡上的钱是按照什么标准划上去的?卡上的钱不够看门诊怎么办?  [2019-03-07 11:12:16]

    [县医疗保险基金管理中心副主任 彭友山]

    答:这位同志您好。我先回答你的第一个问题:目前,我县职工医疗保险个人帐户的划拨比例为35周岁及其以下的,按本人缴费工资的3%划入;36周岁至45周岁的,按本人年缴费工资的4%划入;46周岁至退休前,按本人缴费工资的5%划入;退休人员则按本人上年度退休金的6%划入。

    第二个问题:关于卡上的钱不够看门诊,我县职工门诊统筹政策规定:凡符合医保用药目录的普通门诊医疗费用,当年个人帐户基金用完后,再自付500元(对低保、特困、重残人员特殊照顾,实行零起付政策),对起付线以上至2500元的部分,在镇卫生院就医的补偿65%,在县级医院就医的补偿50%。另外,从去年元月起对高血压(Ⅱ、Ⅲ)期、糖尿病、冠心病、肺心病等10种慢性病患者,已实现在我县定点医疗机构就诊刷卡实时结报,但需要先将慢性病的有关诊断材料报医保中心录入信息系统。

    关于门诊统筹我想再强调一下:必须到所在镇卫生院或县级医院划卡结算。由于门诊统筹实行的是当年个人账户用完后,另有500元的自费起付段,因此在镇卫生院或县级医院就医购药,不论你医保卡上是否有钱,都必须划卡结算,卡上基金不足,应现金支付,真实记录医疗消费情况。如果当年个人账户用完,承担起付线后(现金支付或使用历年积余的基金),才能享受门诊统筹待遇补偿。[2019-03-07 11:14:16]

    [网民]问5:领导您好,我是一名自由职业者,已参加城镇职工医疗保险,我的医保卡上积余很多钱,我想问问,除了到医院看病、到药店买药以外,这些钱能不能买生活日用品吗?  [2019-03-07 11:16:16]

    [县医疗保险基金管理中心副主任 彭友山]

    答:你好,这个问题也是大家普遍关心的问题。个人账户基金用途很多,主要用于支付参保人员的门诊医疗费用。

    个人账户基金累计结余超过600元以上部分可以有以下几个方面用途:一是可用于支付住院起付段及起付段以上个人负担部分;二是可以用于疫苗接种疾病预防和健康体检方面的费用;三是可用于灵活就业人员为本人缴纳基本医疗保险费;四是可为亲属(包括祖父母、父母、配偶及其子女、孙子女)缴纳城乡居民基本医疗保险费。

    这里我要特别提醒各位参保人员:要珍惜个人账户基金。个人账户基金归个人所有,个人医疗账户结余金额按规定计息,可以结转使用和依法继承。关于能不能买生活日用品这个问题,在这里郑重告诉你,肯定不能买生活日用品,用医保卡上的钱购买生活日用品属于违规行为。根据《盐城市基本医疗保险定点医药机构违规行为举报奖励办法》规定,如举报此类违规行为,一经查实,将进行相应的奖励。广大群众如发现此类问题请及时举报,我们将对举报人的信息保密并给予相应的奖励。[2019-03-07 11:17:16]

    [管理员 主持人]问6:领导您好,我有个问题想请教您,我有个亲戚上个月参加了职工医疗保险,但前几天生病住院,不能刷卡住院,说他缴费时间短,请问这是怎么回事?[2019-03-07 11:18:16]

    [县医疗保险基金管理中心副主任 彭友山]

    答:好的,这就是基本医疗保险实行连续参保缴费时间与统筹支付限额挂钩政策的问题。《阜宁县职工医疗保险办法》、《盐城市城乡居民医疗保险办法》规定,首次参保或中断缴费超过6个月以上的人员,半年内不能享受住院统筹报销待遇。由于你亲戚参保缴费时间不足6个月,所以不能刷卡住院。具体政策规定是这样的:职工医疗保险待遇挂钩政策:参保人员参保时间不满6个月的,医疗保险统筹基金不予支付;连续参保满6个月不满1年的,基本险医疗统筹基金支付限额为3万元;满1年不满2年的,基本险支付限额为5万元。满2年以上的,享受医疗保险正常待遇,最高可以报销30万元。另外,城乡居民医疗保险也实行待遇挂钩政策:城乡居民医保实行年缴费制度。每年9月1日至12月31日为下一年度城乡居民医保的参保登记及缴费期,医疗保险待遇期为次年1月1日至12月31日。当年度退役军人、大中专毕业生、外市户口迁入等人员选择参加城乡居民医保的,自退役、毕业、户口迁入之日起3个月内办理参保登记,并按当年度个人缴费标准缴纳医疗保险费,缴费次日起享受当年度基本医疗保险待遇。新生儿在出生后3个月内办理参保登记并按当年度个人缴费标准缴纳医疗保险费的,可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。 对未在规定期限内参保缴费的城乡居民,自其参保缴费当月起,3个月后享受基本医疗保险待遇。在享受基本医疗保险待遇前发生的医疗费用,城乡居民医保基金不予补偿。

    这些政策主要鼓励大家早参保早享受,防止“没病不参保,有病突击保”的现象。同时,借此机会提醒参保人员不要中断缴费,城乡居民必须在每年12月20日底前到所在社区缴纳下一年医保费,灵活就业人员在每年12月底前一次性缴纳当年下半年及下年度上半年的基本医疗保险费。[2019-03-07 11:18:16]

    [网民]问7:领导您好,我是一名老师,我想问一下,我县城镇职工和城乡居民大病保险要缴多少钱以及相关待遇标准是多少?  [2019-03-07 11:19:16]

    [县医疗保险基金管理中心副主任 彭友山]

    答:您好,首先感谢您对医疗保险政策的关注,我县从2014年1月1日起施行城镇职工和城乡居民大病医疗保险。

    下面,我向您大概介绍一下我县城镇职工和城乡居民大病医疗保险的政策。1、筹资标准:城镇职工大病保险基金按每人每月3元的标准筹集,从统筹基金中每人每月提取2元,从职工个人账户中每人每月提取1元;城乡居民大病保险基金从统筹基金中每人每年提取50元,个人无需缴费。2、保障范围:大病保险主要保障参保人员经医疗保险报销后,个人负担超过一定数额的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用。3、补偿比例:大病保险实行分段按比例补偿,起付标准为1.4万元,起付线以上至5万元(含5万元),补偿50%;5万元至10万元(含10万元),补偿60%;10万元至20万元(含20万元),补偿70%;20万元以上,补偿80%。低保、特困、重残和符合条件的建档立卡人员起付标准为0.7万元,并且补偿比例对应提高5个百分点。[2019-03-07 11:20:16]

    [网民]问8:领导您好,前段时间我邻居家小孩患急性阑尾炎住院花了8000多元,感觉医疗费用蛮高,请问县里对医药费用增长过快有什么控制措施?   [2019-03-07 11:20:16]

    [县医疗保险基金管理中心副主任 彭友山]

    答:为进一步控制医疗费用不合理增长,县人社局、卫生局、财政局2014年就联合出台了《关于切实加强定点医疗机构医疗费用控制的通知》(阜人社〔2014〕24号)来控制医疗费用不合理增长。具体是:一是实行医药费用和医保基金支付双控管理,使医药费用增长幅度与医保基金和群众收入增长幅度相适应,并积极推进付费方式改革,建立“总额控制、月度预付、超支分担、绩效考核”激励约束机制。二是通过规范诊疗行为、规范自费项目审批、控制目录外药品使用、严控床日费用及均次费用、加强网络实时监控、建立住院代表制度等措施,加强对医保定点医疗机构的监督管理。三是采取了“按病种收费”、“临床路径管理”、“公示前10名开大处方医生名单”、“控制患者住院时间”、“病历季度评估制度”等手段,扎实开展医保违规专项治理行动,切实把各项控制目标落到实处,确保“控制医药费用不合理增长”和“减轻参保人员个人负担”取得实实在在的效果。[2019-03-07 11:21:16]

    [网民]问9:领导您好,前几天我的一个朋友患慢性白血病,需要用格列卫这种药,请问在不在医保报销范围之内呀?如果在报销范围之内,报销比例是多少?  [2019-03-07 11:22:16]

    [县医疗保险基金管理中心副主任 彭友山]

    答:您好!我县从2013年元月起,将慢性髓性白血病患者使用的“格列卫”药品纳入医保支付范围,实行医保特殊药品管理。

    根据省有关文件规定,“特药”的医疗保险待遇包括医保基金支付待遇和按规定获得的赠药待遇。在医保基金支付期内,参保患者在一个医疗年度内,按规定发生的“特药”费用纳入统筹地区特定项目管理,按照“特药”的医保结算价,医保基金实际支付比例为:职工医保报销75%,居民医保报销70%;进入无偿供药期后,参保患者因治疗所需的药品由生产企业或慈善合作机构无偿提供。

    特药需申请,流程为患者持身份证、医保证历、相关病历、医学诊断检查结果及诊治记录等材料,到盐城市指定医院相关科室,填写《江苏省医疗保险特药使用申请表》,并经指定责任医师签字确认审批后,到县医保中心办理报销手续。

    在这里再告诉大家一个好消息,参加城镇基本医疗保险中的低保、特困人员中的患者可以免费使用赫赛汀。[2019-03-07 11:22:30]

    [网民]问10:领导,您好!我爸爸是一名退休教师,上个月就领取了养老金,但还不能享受医保退休待遇,说是要补缴钱后,才能享受,请问这是怎么回事?[2019-03-07 11:23:16]

    [县医疗保险基金管理中心副主任 彭友山]

    答:你这个问题问得好。省、市、县对参保人员享受医保退休待遇都有明确的规定,也就是退休人员必须同时具备以下2个条件,方可享受医保退休待遇:一是退休前处于连续参保缴费状态;二是退休时最低缴费年限男满25年、女满20年。 

      上述2个条件,缺一不可。否则,都要按规定补缴保险费后,才能享受医保退休待遇。你父亲的情况,可能是1997年之后没有连续参保缴费。 

      这里,我要提醒各位,按照省、市、县文件规定,补缴医疗保险间断期间的保险费,是按照办理补缴手续时当年的基数进行补缴,而不是按间断时的当年缴费基数补缴,且缴费基数是随着社平工资增长而逐年增长。因此,越早补缴,金额越少。如果等到退休时再补缴,补缴金额则会相应增加。为减轻参保人员续接医疗保险间断年限的经济负担,请各参保单位、参保职工尽早核查医疗保险缴费情况,及时补缴1997年以来间断的医疗保险费,续接医疗保险年限,确保退休时及时享受医疗保险退休待遇。     

    这里我还要特别提醒,在办理退休领取养老金手续的同时,也要及时办理医疗保险在职改办退休手续,以便及时享受退休医疗保险待遇。[2019-03-07 11:24:16]

    [网民]问11:领导,您好!我一位邻居参加了城乡居民医保,最近胃子疼,县医院说要出去住院治疗,他想到南京治疗,请问如何办理手续,听说转外诊个人要承担一部分,那报销比例是多少呀?    [2019-03-07 11:26:16]

    [县医疗保险基金管理中心副主任 彭友山]

    答:这个问题是大家普遍关心的问题。参保人员生病,应首先在县内医疗机构进行诊治,确因县内无条件诊治而需要到外地治疗的,到县院、县中医院办理转外就诊和异地就医实时刷卡手续。如上述手续办理到位后,你的这位邻居在南京医院治疗出院时,可以直接刷社保卡当场结算了。

    根据《盐城市城乡居民基本医疗保险办法》(盐政发【2017】95号)规定,我县城乡居民医疗保险转外地住院治疗个人先自付比例为:办理转外就诊手续到市外约定的三级医疗机构住院治疗的,按一档缴费的补偿55%,按二档缴费的补偿40%;如未办理转诊手续或未到约定的市外三级医疗机构住院治疗的,按一档缴费的补偿40%,按二档缴费的补偿35%。长期驻外人员在参保地或安置地住院治疗的,视同本地就医;在第三地住院治疗的,按转市外住院治疗的规定执行。[2019-03-07 11:27:16]

    [网民]

    问12:领导您好! 我是一个退休人员,平时比较关心时事,最近在新闻中看到,我们阜宁县医疗保障局已经成立了,我想问一下,你们这个局成立以后,对全县医保定点医院、定点药店是如何开展监管的?[2019-03-07 11:28:16]

    [县医疗保险基金管理中心副主任 彭友山]

    答:您好,首先感谢您对我们医保事业的关注,我县医疗保障局是于今年2月23日正式挂牌成立的。

    下面,我向您大概介绍一下我局成立以后是如何加大对医保定点医药机构监管力度的。1、设立监管部门:我局医保中心设立有专门对医保定点医药机构监管的科室“医疗稽查科”,配备专门监管人员对全县医保定点医药机构进行监管。2、采取多种形式强化监管:首先,我们对医保定点医药机构主要采取《协议》管理方式,《协议》对各种行为都进行了细划,具体到对查实的违规行为如何处罚;其次,我们采用视频监控,对全县医保定点零售药店经营行为进行实时监控;另外,还出台《医保定点医药机构违规行为奖励举报办法》,公布举报电话,广泛发动人民群众参与监管。3、定期不定期地开展专项行动:自医保局成立以后,局领导高度重视医保定点医药机构监管工作,对全县医保定点医药机构开展专项稽查,行动开展近两周以来,已经查处了31家医保定点医药机构,处罚金额近27万元。目前专项行动仍在继续推进中,欢迎社会各界人士参与对医保定点医药机构监管,希望大家提供有价值的线索,谢谢![2019-03-07 11:30:00]